Der Klingelton um zehn Uhr morgens versetzt viele Familien in nervöse Anspannung: Der Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD, ehemals MDK) steht vor der Tür. In den folgenden sechzig bis neunzig Minuten entscheidet sich, ob der betagte Vater Pflegegrad 2 oder 4 erhält, ob monatlich 332 Euro oder 765 Euro Pflegegeld auf das Konto überwiesen werden und ob dringend benötigte Pflegesachleistungen für den ambulanten Dienst bewilligt werden.

Nach den offiziellen Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Medizinischen Dienstes Bund erfolgt die Einstufung seit 2017 nach dem Neuen Begutachtungsinstrument (NBA). Maßstab ist dabei nicht mehr der zeitliche Pflegeaufwand in Minuten wie im alten System der Pflegestufen, sondern der Grad der individuellen Selbstständigkeit in sechs definierten Lebensbereichen (Modulen).

Claudia Weimann, leitende Pflegeberaterin bei rundGefragt, erlebt in ihrer Beratungspraxis immer wieder dieselben typischen Stolperfallen. Die verhängnisvollste ist der sogenannte Vorführeffekt aus falschem Stolz: Viele ältere Menschen strengen sich beim Besuch der fremden Gutachterin übermenschlich an, zeigen ein strahlendes Lächeln, versichern, dass der Kaffee noch ganz alleine gekocht wird, und verschweigen, dass sie in der Nacht zuvor dreimal verwirrt durch den Flur geirrt sind.

Das Ergebnis ist fast immer eine Einstufung, die an der harten Pflegealltagsrealität vorbeigeht. Weimann rät Familien daher dringend, mindestens zwei bis drei Wochen vor dem Gutachtertermin ein lückenloses Pflegetagebuch zu führen. Darin sollten nicht nur körperliche Hilfestellungen beim Waschen und Anziehen erfasst werden, sondern vor allem auch nächtliche Unruhe, Verwirrtheitsphasen, Weglauftendenzen und die Notwendigkeit ständiger Beaufsichtigung.

Die sechs Module des Begutachtungsinstruments gewichten die Selbstständigkeit höchst unterschiedlich: Während Modul 1 (Mobilität) zu zehn Prozent in das Gesamtergebnis einfließt, wird Modul 2 und 3 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) mit 15 Prozent bewertet. Die Selbstversorgung (Modul 4) hat mit 40 Prozent das größte Gewicht. Modul 5 (Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen) zählt 20 Prozent, während die Gestaltung des Alltagslebens (Modul 6) mit 15 Prozent einfließt.

Sollte der schriftliche Pflegebescheid der Kasse den tatsächlichen Hilfebedarf nicht widerspiegeln, gilt es, Ruhe zu bewahren. Gegen den Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Zustellung formlos schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Rund ein Drittel aller begründeten Widersprüche führt bei einer Zweitbegutachtung zu einer Höherstufung.

Dabei lohnt sich die Hinzuziehung von Fachleuten. Kommunale Pflegestützpunkte oder Sozialverbände wie VdK und SoVD bieten kostenlose Unterstützung bei der Formulierung von Widerspruchsbegründungen. Sie helfen dabei, das Gutachten Punkt für Punkt mit den Eintragungen im Pflegetagebuch abzugleichen und Fehleinschätzungen des Erstgutachters juristisch präzise herauszuarbeiten.

Die folgenden Ausführungen von Claudia Weimann fassen die wichtigsten Verhaltensregeln und Checklisten zusammen, damit Familien der Begutachtung auf Augenhöhe begegnen.